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膽固醇水平升高是冠心病發生的最重要危險因素

發布于:2011-08-19

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??? 引起疾病的單一原因人們稱為病因,然而人類的許多疾病的病因至今不明。深入研究發現,當今人類許多疾病并非單一原因所致,而是與許多因素密切相關,即所謂多因素疾病,冠心病就是一種典型的多因素疾病。大量的流行病學調查資料表明,眾多因素如膽固醇水平升高、吸煙、高血壓、血糖異常、肥胖等與冠心病發生密切相關,人們將這些因素稱為冠心病危險因素。
??? 一、危險因素的基本概念
??? 所謂危險因素,是指在人群中由于某一因素的存在,使相關疾病的發病率增高,而當其被消除后,又可使該病的發病率下降,這種與疾病發病率的高低有關的因素稱之為危險因素。從某種意義上講,危險因素就是病因。
??? 但是,與傳統的病因概念相比,危險因素又有3點明顯不同:①危險因素是臨床流行病學術語,只有在進行群體調查時才能被發現;②危險因素常與慢性、多因性疾病相關聯,沒有某單一危險因素,相關疾病也可發生;③危險因素不能用作疾病的診斷依據。
?? ?例如,目前已公認血漿膽固醇水平升高是冠心病發病的重要危險因素,而冠心病是一慢性、多因性疾病,臨床上常見到不少心肌梗死患者的血漿膽固醇水平不高,同時,血漿膽固醇水平升高也不能作為冠心病的診斷依據。
?? ?二、致病性危險因素確定
?? ?從理論上講,確定某疾病的致病性危險因素,需要符合6項基本條件:
?? ?1. 人群研究發現有明確的相關性。
?? ?常用的研究方法包括對一組人群進行暴露與未暴露于某一危險因素的對照研究,對固定人群進行前瞻性隊列研究、病例對照研究、橫斷面研究等。計算的指標主要有相對危險(RR)和比值比(OR)。
?? ?2. 因果時間順序明確,顯然危險因素的存在明顯早于疾病的發生。
? ??3. 在不同的研究中,危險因素與疾病的相關性結論一致。
?? ?在不同地區和單位,不同研究者采用不同或相似的研究設計和方法,應用相關的衡量指標,對某種疾病的危險因素進行研究,所得結論一致,危險因素的可信度較高。
?? ?4. 相關性存在量效關系。危險因素與某疾病的相關性應是獨立、分級和連續的,疾病發病率隨著危險因素水平的增高而增加。
?? ?5. 存在危險因素促發該疾病發生的可信生物學機制。
?? ?6. 大規模臨床對照試驗證實,積極干預危險因素可使該疾病的臨床終點事件發生率顯著降低。
?? ?三、冠心病危險因素分類
?? ?對諸多的冠心病危險因素可以進行分類,例如依據其來源可分為遺傳和環境危險因素。但是,目前更多的是根據危險因素與冠心病發生的密切程度大致分為5類:
?? ?1. 致病性危險因素
?? ?總膽固醇(TC,包括低密度脂蛋白膽固醇, LDL-C)水平升高、吸煙、高血壓、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平降低、血糖升高。雖然這些危險因素的致動脈粥樣硬化的機制尚不十分清楚,但已有大量證據支持它們與動脈粥樣硬化之間存在直接因果關系。同時,這些因素的作用是相互獨立的。況且,LDL-C的升高似乎是動脈粥樣硬化發生的必備條件,當LDL-C非常低時,即使存在其他危險因素,動脈粥樣硬化的過程也非常緩慢。當血漿LDL-C達到一定的“允許值”,其他致病性危險因素則起作用或獨立地加速動脈粥樣硬化的進展。當然,這些危險因素也可稱為主要危險因素,因為它們常見且作用強。
??? 2. 條件性危險因素
??? 包括甘油三酯(TG)、脂蛋白(a)[Lp(a)]、小而密LDL(sLDL)、同型半胱氨酸血癥、纖溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)、纖維蛋白原和C反應蛋白升高。這些因素的致動脈粥樣硬化作用以及在人群中的分布頻率相對于上述致病性危險因素低。
??? 3. 促發性危險因素
??? 肥胖、長期靜坐、早發冠心病家族史、男性、行為、社會經濟狀況、種族、胰島素抵抗。通過增強致病性危險因素的作用或影響條件性危險因素而發揮其加速動脈粥樣硬化發展的作用。
??? 4. 斑塊負荷作為危險因素
??? 當斑塊發展到一定的階段,其本身就變成了主要冠脈事件的危險因素?,F階段臨床上僅能采用年齡和心電圖上心肌缺血改變作為間接指標。
??? 5. 易感性危險因素,如左室肥厚等。
??? 四、膽固醇水平升高與冠心病發生危險密切相關
??? 大量的臨床流行病學資料都一致證明,血漿膽固醇濃度是冠心病的重要危險因素。經典研究如下:
  1. 七國研究
??? 以美國、荷蘭、芬蘭、希臘、日本、意大利與前南斯拉夫共七國16個隊列的12763名40~59歲的男性為研究對象,進行為期10年的追蹤。結果表明,七國人群的心血管病死亡率隨TC水平增高而上升。
?? ?2. 美國弗萊明漢心臟研究
??? 始于1948年的此項研究以弗萊明漢全鎮28000名居民中5209名30~60歲的男女居民為對象,每2年對心血管病的相關檢測項目復查1次,1970年后對這些受試對象的第二代子女同時進行了研究。通過30年的追蹤觀察證實,血TC高于7.8 mmol/L(300 mg/dl)者中,90%的患者可發生冠心病,有心肌梗死史的男性平均血TC達6.3 mmol/L(244 mg/dl),絕大多數患者血TC為5.2~7.0 mmol/L(200~270 mg/dl)。血TC水平≥8.0 mmol/L(310 mg/dl)比血TC<4.9 mmol/L(190mg/dl)者冠心病危險增加7倍。
??? 3. 多危險因素干預試驗(MRFIT)
??? 美國于1973年開始此項研究,入選對象為356222名35~57歲男性,按35~39歲、40~44歲、45~49歲、50~54歲和55~57歲5個年齡段分為5組,其血TC水平亦按5分法。結果發現在6年內,隨年齡增長和血TC升高,冠心病死亡的危險進行性增高。按5分法分組的血TC水平,其中**的第1組平均為4.3 mmol/L(167 mg/dl),而依次增高的第2、3、4和5組的冠心病死亡率分別較**組增加29%、73%、121%與242%。血漿膽固醇水平與發生冠心病的危險構成一條連續的曲線。
??? 4. 上海地區研究
??? 對9021名35~65歲的男女受試者平均隨訪8~13年,也證明基線時血TC水平與冠心病死亡呈正相關,血TC每升高10%(0.47 mmol/L),死亡危險增加23%,只要TC>3.51 mmol/L(135 mg/dl)就可以看到這種影響。
??? 5. 北京地區研究
??? 從1985年到1999年,人群膽固醇水平平均增加24%,冠心病的死亡率則顯著增加。
??? 五、LDL是動脈粥樣硬化發生必備條件
??? 目前認為,動脈粥樣硬化發病的基本過程是血漿中LDL進入血管內皮下層,在血管壁內滯留并被修飾,被巨噬細胞吞噬后形成泡沫細胞,不斷堆積可發展為動脈粥樣硬化斑塊。
??? 在各種動物試驗中,誘導高膽固醇血癥是動脈粥樣硬化的先決條件。升高LDL-C能引起冠心病最易理解的范例是遺傳形式的家族性高膽固醇血癥(FH)。純合子型FH患者,嚴重的動脈粥樣硬化和早發性冠心病常常是在無其他危險因素的情況下發生。這些疾病提供了LDL是體內強效致動脈粥樣硬化性脂蛋白的有力證據。此外,某些種類的動物存在遺傳形式的高膽固醇血癥,則可自然地發生動脈粥樣硬化,典型的例子是WHHL兔,這種動物的分子缺陷與人家族性高膽固醇血癥相一致。
??? 與之相反,低LDL-C水平者則耐受良好,LDL-C低至0.65~1.55 mmol/L(25~60 mg/dl)完全能滿足生理需要。LDL-C低于2.07 mmol/L(80 mg/dl)的動物一般不發生動脈粥樣硬化。新生兒的LDL-C濃度為0.78 mmol/L(30 mg/dl),提示如此低水平的LDL-C是安全的。況且,家族性低β脂蛋白血癥者生存期間的LDL-C都非常低,這類患者不會發生冠心病,且能長壽。
??? 六、積極降低膽固醇能有效防治冠心病
??? 許多臨床試驗的結果進一步明確了血漿膽固醇水平與冠心病的關系。從二十世紀六十年代開始,全世界進行了許多有關降膽固醇防治冠心病的研究,初步的結果表明,血漿膽固醇水平降低1%,冠心病事件發生的危險即可降低2%。但是,由于缺乏強效降低LDL-C的藥物,那時的臨床試驗尚無法作出決定性結論。二十世紀九十年代采用新一代的強效降低LDL-C的藥物進行了一系列的臨床試驗,取得了巨大的成就,確定了降LDL-C在冠心病防治中的重要地位。所有能夠降低LDL-C的藥物和措施,包括他汀類和其他類如依折麥布、考來烯胺、煙酸和貝特類等藥物,也包括嚴格的飲食控制和外科手術等,都能夠降低冠心病危險。
??? 由于LDL-C升高是引起冠心病及其相關死亡和致殘的主要原因,積極降LDL-C治療能挽救患者的生命,所以,對于冠心病患者或冠心病高危者,積極降低LDL-C是一項心血管疾病防治的基本措施。
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摘自《中國醫學論壇報》

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